Самолечение. Витаминная недостаточность. Заболевания иммунной системы

Иммунодефициты
Классификация иммунодефицита
Иммунодефицит (ИД) – стойкие структурные изменения в иммунной системе, выявляемые с помощью лабораторных исследований, являющиеся морфологической базой иммунной недостаточности и иммунопатологии. Иммунодефицит не всегда сопровождается клиническими проявлениями. Чаще всего это группа риска развития иммунной недостаточности или иммунопатологии. Вторичные иммунодефициты, в отличие от первичных, – гораздо менее изученная, но вместе с тем гораздо более актуальная проблема, поскольку распространенность их велика, и, по данным эпидемиологических исследований, у значительной части населения (от 35 до 95 %) выявляются структурные изменения в иммунной системе. Вместе с тем к этим данным следует относиться с осторожностью, поскольку в значительной мере они отражают недостаточность знаний и отсутствие единых подходов к проблеме вторичных иммунодефицитов.

Различают первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные) иммунодефициты , а также состояния, когда сама иммунная система становится мишенью для инфекционного агента (СПИД, Т-клеточный лейкоз).
Вторичные ИД встречаются гораздо чаще, чем первичные, и формируются у лиц с исходно нормальной функцией иммунной системы.

Вторичные иммунодефициты
При вторичной иммунологической недостаточности могут поражаться Т-, В-системы иммунитета, а также факторы естественной резистентности (фагоцитоз, комплемент, интерфероны и др.), возможно сочетанное их поражение, что приводит к снижению защитных функций иммунной системы, нарушению регуляторных взаимоотношений между системами иммунитета.
Вместе с тем следует выделить еще одну группу вторичных иммунодефицитов – это так называемые физиологические , или естественные, иммунодефициты.
К ним следует отнести возрастные иммунодефициты (детский и пожилой возраст), беременность и, с определенной долей условности, адаптацию. Особенностью этих вторичных иммунодефицитов является то, что естественные процессы формирования (детский возраст), инволюции (пожилой возраст) и напряжения иммунной системы (беременность, адаптация) сами по себе являются периодами риска развития патологии, характерными для всех вторичных иммунодефицитов.
Основным фактором, поддерживающим структурные изменения в иммунной системе , является само это физиологическое состояние. Длительность существования структурных изменений в иммунной системе определяется сроком существования физиологического состояния. Таким образом, наличие иммунодефицита на время существования этих физиологических периодов предусматривает необходимость правильной тактики по отношению к ним с целью предотвращения функционального срыва иммунной системы и развития патологии. Но особенно важным знание этих периодов является с точки зрения предотвращения стабилизации этих структурных нарушений по окончании физиологического периода дополнительными иммунотропными инициативами по описанному ранее механизму, поскольку физиологический иммунодефицит по аналогии с реконвалесцентным периодом следует рассматривать как стартовый механизм вторичной иммунной недостаточности. Нам представляется, что период реконвалесценции в принципе также можно отнести к физиологическим иммунодефицитам, особенно связанным с адаптацией, поскольку он является естественным процессом восстановления повреждений, нанесенных острым патологическим процессом.

Причиной развития вторичных (приобретенных) форм ИД могут быть различные факторы, наиболее часто эти формы ИД связаны с:
1) вирусными инфекциями (ВИЧ-инфекция, грипп, эпидемический паротит, ветряная оспа, корь, краснуха, гепатиты острые и хронические и др.);
2) бактериальными инфекциями (стафилококковые, стрептококковые, менингококковые, пневмококковые, сифилис, туберкулез и др.);
3) глистными и протозойными болезнями (лейшманиоз, малярия, трихинеллез, токсоплазмоз и др.);
4) злокачественными новообразованиями;
5) хроническими, длительно текущими заболеваниями инфекционной и неинфекционной природы (хронические заболевания легких, мочевыводящей системы, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, системные заболевания соединительной ткани, дисбактериозы и др.);
6) нарушениями питания (истощение, ожирение, микроэлементная и белковая недостаточность, авитаминозы, гиповитаминозы, нарушения всасывания и расщепления питательных веществ, длительное соблюдение строгих диет, несбалансированность питания по количественным и качественным составляющим и др.);
7) влиянием химиопрепаратов, средств, оказывающих иммунодепрессивное воздействие (цитостатики, стероидные гормоны, антибиотики, нитрофураны и т. д.);
8) действием ионизирующей радиации и иммунотоксинов (в том числе ксенобиотиков);
9) продолжительными стрессорными воздействиями, переутомлением;
10) патологией обмена веществ (сахарный диабет, дефицит микроэлементов, гипербилирубинемия, недостаточность карбоксил азы и др.);
11) эндокринными нарушениями (заболевания щитовидной железы, надпочечников, заболевания, связанные с нарушением центральных механизмов регуляции эндокринных функций и др.);
12) травмами, операциями, ожогами и др.;
13) возрастом (дети раннего возраста в связи с незрелостью иммунной системы; пожилые люди в связи с угнетением клеточных иммунных реакций, падением активности антител и др.). Таким образом, ВИД могут возникать при действии на организм огромного числа социальных, экологических, медицинских, профессиональных и других факторов. В результате этого число ВИД среди популяции людей выражается значительными цифрами, достигающими в отдельных коллективах 80–90 %.
По своей форме ВИД могут быть:
1) компенсированными (для этой формы ВИД характерна повышенная восприимчивость к возбудителям инфекций, что выражается в виде частых ОРВИ, пневмоний, пиодермий ит. д.);
2) субкомпенсированными (для этой формы характерна склонность к хронизации инфекционных процессов, что клинически выражается в развитии хронических бронхитов, пневмоний, пиелонефритов, дуоденитов, панкреатитов, холециститов и др.);
3) декомпенсированными (проявляются в виде развития генерализованных инфекций, этиологическим фактором развития которых является условно-патогенная микрофлора, злокачественных новообразований). Ярким примером декомпенсированной формы ВИД является СПИД.

Иммуномодуляторы
Учитывая многообразие и широкую распространенность факторов, которые потенциально могут привести к развитию вторичной иммунологической недостаточности, логично предположить, что каждый человек в течение своей жизни подвергается длительному воздействию тех или иных факторов или их сочетаний и, следовательно, реальному риску развития вторичного иммунодефицита. В связи с этим особенно в последние годы возникла реальная необходимость в рациональном иммунотропном воздействии с целью предотвращения развития и коррекции уже возникших иммунодефицитных состояний. Перечень иммуномодуляторов, зарегистрированных за рубежом и в нашей стране и применяемых в клинической практике, в настоящее время достаточно широк и составляет более 400 наименований.
Основными требованиями, предъявляемыми к иммунотропным препаратам, являются:
1) иммуномодулирующие свойства;
2) высокая эффективность;
3) естественное происхождение;
4) безопасность, безвредность;
5) отсутствие противопоказаний;
6) отсутствие привыкания;
7) отсутствие побочных эффектов;
8) отсутствие канцерогенных эффектов;
9) отсутствие индукции иммунопатологических реакций;
10) не должны вызывать чрезмерной сенсибилизации и не потенцировать ее у других медикаментов;
11) должны легко метаболизироваться и выводиться из организма;
12) не должны вступать во взаимодействие с другими препаратами и обладать высокой совместимостью с ними;
13) непарентеральные пути введения.
В настоящее время выработаны и утверждены основные принципы иммунотерапии :
1. Обязательное определение иммунного статуса до начала проведения иммунотерапии.
2. Определение уровня и степени поражения иммунной системы – один из важнейших этапов в подборе препарата для иммуномодулирующей терапии. Точка приложения действия препарата должна соответствовать уровню нарушения деятельности определенного звена иммунной системы с целью обеспечения максимальной эффективности проводимой терапии.
3. Контроль динамики иммунного статуса в процессе иммунотерапии.
4. Применение иммуномодуляторов только при наличии характерных клинических признаков и изменений показателей иммунного статуса.
Иммуномодуляторы — лекарственные средства, обладающие иммунотропной активностью, которые в терапевтических дозах восстанавливают функции иммунной системы.
Согласно современной классификации иммуномодуляторы делятся на три группы:
1) эндогенные;
2) экзогенные;
3) синтетические.
К иммуномодуляторам эндогенного происхождения относятся иммунорегуляторные пептиды и цитокины, а также их рекомбинантные или синтетические аналоги.
Подавляющее большинство экзогенных иммуномодуляторов – это вещества микробного происхождения, в основном бактериального и грибкового.
К 3-й группе иммуномодуляторов относятся синтетические вещества, полученные в результате направленного химического синтеза.
Иммуномодуляторы эндогенного происхождения
В настоящее время в качестве иммуномодуляторов эндогенного происхождения применяются препараты, полученные из центральных органов иммунитета (тимуса и костного мозга), цитокины, интерфероны и эффекторные белки иммунной системы (иммуноглобулины).
К иммуномодуляторам первого поколения, полученным на основе экстрактов ткани тимуса, относятся тактивин и тималин.
Тактивин — препарат полипептидной природы, полученный из вилочковой железы крупного рогатого скота. Нормализует количественные и функциональные показатели Т-системы иммунитета, стимулирует продукцию лимфокинов и другие показатели клеточного иммунитета.
Тималин – комплекс полипептидных фракций, выделенных из вилочковой железы крупного рогатого скота. Регулирует количество Т– и В-лимфоцитов, стимулирует реакцию клеточного иммунитета, усиливает фагоцитоз. Применяют у взрослых и детей в качестве иммуностимулятора и биостимулятора в комплексной терапии заболеваний, сопровождающихся понижением клеточного иммунитета, в том числе при острых и хронических гнойных процессах и воспалительных заболеваниях, при ожоговой болезни, трофических язвах и других, а также при угнетении иммунитета и кроветворной функции после лучевой или химиотерапии у онкологических больных и при других патологических процессах.
Все тимические препараты оказывают мягкий иммуномодулирующий эффект, связанный преимущественно с увеличением числа и функциональной активности Т-лимфоцитов. Но у них есть один недостаток: они представляют собой неразделенную смесь биологически активных пептидов, и их достаточно трудно стандартизовать.

К иммуномодуляторам, получаемым из костного мозга млекопитающих (свиней или телят), относится миелопид.
В состав миелопида входят шесть специфичных для костного мозга медиаторов иммунного ответа, называемых миелопептидами (МП). Эти вещества обладают способностью стимулировать различные звенья иммунного ответа, особенно гуморальный иммунитет.
При иммунодефицитных состояниях препарат восстанавливает показатели В– и Т-систем иммунитета, стимулирует продукцию антител и функциональную активность иммуно-компетентных клеток, способствует восстановлению ряда других показателей гуморального звена иммунитета.
Применяют миелопид у взрослых при вторичных иммунодефицитных состояниях с преимущественным поражением гуморального звена иммунитета, в том числе для предупреждения инфекционных осложнений после хирургических вмешательств, травм, остеомиелита и других патологических процессов, сопровождающихся воспалительными осложнениями, при неспецифических легочных заболеваниях, хронических заболеваниях дыхательных путей в стадии обострения (ларингиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии); при хронических пиодермиях, атопических дерматитах, нейродерматитах и других, при острых лимфобластных и миелобластных лейкозах и неходжкинских Т– и В-клеточных лимфомах.
Цитокины — низкомолекулярные гормоноподобные биомолекулы.
Их несколько групп – интерлейкины (около 12), факторы роста (эпидермальный, фактор роста нервов), колониестимулирующие факторы, хемотаксические факторы, фактор некроза опухолей.
Интерлейкины являются главными участниками развития иммунного ответа на внедрение микроорганизмов, формирования воспалительной реакции, осуществления противоопухолевого иммунитета и других.
Беталейкин – рекомбинантный интерлейкин человека (ИЛ-1). Показанием к применению беталейкина в качестве иммуностимулятора являются вторичные иммунодефицитные состояния, развивающиеся после тяжелых травм в результате гнойно-септических и гнойно-деструктивных процессов, после обширных хирургических вмешательств, а также при хронических септических состояниях.
Ронколейкин – рекомбинантый интерлейкин-2 человека (ИЛ-2). ИЛ-2 продуцируется в организме Т-лимфоцитами хелперами и выполняет ключевую роль в процессе инициации и развития иммунного ответа. Препарат стимулирует пролиферацию Т-лимфоцитов, активирует их, в результате чего они превращаются в цитотоксические и киллерные клетки, способные уничтожать разнообразные патогенные микроорганизмы и малигнизированные клетки. ИЛ-2 усиливает образование иммуноглобулинов В-клетками, активизирует функцию моноцитов и тканевых макрофагов. В целом ИЛ-2 обладает иммуномодулирующим действием, направленным на усиление противобактериального, противовирусного, противогрибкового и противоопухолевого иммунного ответа.
Интерфероны — защитные вещества белковой природы, которые вырабатываются клетками в ответ на проникновение вирусов, а также на воздействие ряда других природных или синтетических соединений (индукторов интерферона). Интерфероны являются факторами неспецифической защиты организма от вирусов, бактерий, хламидий, патогенных грибов, опухолевых клеток, но в то же время они могут выступать и как регуляторы межклеточных взаимодействий в системе иммунитета. С этой позиции они относятся к иммуномодуляторам эндогенного происхождения.
Выделено три типа интерферонов человека: а-интерферон (лейкоцитарный), b-интерферон (фибробластный) и g-интерферон (иммунный); g-интерферон имеет меньшую противовирусную активность, но выполняет более важную иммунорегуляторную роль.
Лейкшферон — комплексный препарат, содержащий 10 ООО ME природного а-интерферона и комплекс цитокинов. Помимо противовирусной активности, препарат обладает широким спектром иммуномодулирующего действия, в частности способен активировать практически все стадии фагоцитарного процесса. Лейкинферон применяется для лечения многих вирусных заболеваний, бактериальной инфекции, включая сепсис и туберкулез, хламидийной, микоплазменной, герпетической инфекции, онкологических заболеваний.
Лечебные сыворотки явились прообразом современных иммуноглобулиновых препаратов, а некоторые из них (противодифтерийная и противостолбнячная) и по сей день не утратили своего клинического значения. Однако развитие технологии переработки препаратов крови позволило воплотить идеи пассивной иммунизации сначала в виде концентрированных иммуноглобулиновых препаратов для внутримышечного введения, а затем и иммуноглобулинов для внутривенного введения. Долгое время эффективность иммуноглобулиновых препаратов объяснялась исключительно за счет пассивного переноса антител. Связываясь с соответствующими антигенами, антитела нейтрализуют их, переводят в нерастворимую форму, в результате чего запускаются механизмы фагоцитоза, комплементзависимого лизиса и последующей элиминации антигенов из организма. Однако в последние годы в связи с доказанной эффективностью внутривенных иммуноглобулинов при некоторых аутоиммунных заболеваниях активно изучается собственно иммуномодулирующая роль иммуноглобулинов. Так, у внутривенных иммуноглобулинов обнаружена способность изменять продукцию интерлейкинов и уровень экспрессии рецепторов к ИЛ-2. Также продемонстрировано воздействие препаратов иммуноглобулинов на активность различных субпопуляций Т-лимфоцитов и стимулирующее действие на процессы фагоцитоза.
Внутримышечные иммуноглобулины, используемые в клинике с 1950-х гг., имеют относительно низкую биодоступность. Резорбция препарата осуществляется из места введения в течение 2–3 суток, и больше половины препарата подвергается разрушению протеолитическими ферментами. В России выпускаются внутримышечные иммуноглобулины, содержащие повышенные титры антител к антигенам определенных возбудителей: вирусу клещевого энцефалита, гриппу, герпесу и ци-томегаловирусу, HBS-антигену (антиген).
Внутривенные иммуноглобулины имеют существенные преимущества, так как их применение позволяет в кратчайшие сроки создавать в крови эффективные концентрации антител.
В настоящее время в России выпускается уже целый ряд иммуноглобулинов человека для внутривенного введения.
Внутривенные иммуноглобулины применяются при первичных иммунодефицитах (агаммаглобулинемия, селективный дефицит IgG и др.), гипогаммаглобулинемии при хроническом лимфолейкозе, тромбоцитопенической пурпуре, других аутоиммунных заболеваниях, а также при тяжелых вирусно-бактериальных инфекциях, сепсисе, для профилактики инфекционных осложнений у недоношенных детей.
Комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) содержит иммуноглобулины человека трех классов: Ig А (15–25 %), Ig М (15–25 %) и Ig G (50–70 %). От всех других иммуноглобулиновых препаратов КИП отличает высокое содержание Ig А и Ig М, повышенная концентрация антител к грамотрица-тельным энтеропатогенным бактериям кишечной группы (шигеллы, сальмонеллы, эшерихии и др.), высокая концентрация антител к ротавирусам, а также пероральный способ применения. КИП используется при острых кишечных инфекциях, дисбактериозах, хронических энтероколитах, аллергодерматозах, сочетающихся с кишечной дисфункцией.
Иммуномодуляторы экзогенного происхождения
К иммуномодуляторам экзогенного происхождения относятся препараты бактериального и грибкового происхождения. К медицинскому применению разрешены такие средства микробного происхождения, как БЦЖ, пирогенал, продигиозан, нуклеинат натрия, рибомунил, бронхомунал и др. Все они обладают способностью усиливать функциональную активность нейтрофилов и макрофагов. Вот уже более полувека известна иммуномодулирующая роль микобактерий туберкулеза. Самостоятельного значения в качестве иммуномодулятора вакцина БЦЖ в настоящее время не имеет. Исключение составляет метод иммунотерапии рака мочевого пузыря с применением вакцины «БЦЖ-Имурон». Вакцина «БЦЖ-Имурон» представляет собой живые лиофилизированные бактерии вакцинного штамма БЦЖ-1. Препарат применяется в виде инстилляций в мочевой пузырь. Живые микобактерии, размножаясь внутриклеточно, приводят к неспецифической стимуляции клеточного иммунного ответа. «БЦЖ-Имурон» предназначен для профилактики рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря после оперативного удаления опухоли, а также для лечения мелких опухолей мочевого пузыря, удаление которых невозможно.
Изучение механизма иммуномодулирующего действия вакцины БЦЖ показало, что оно воспроизводится с помощью внутреннего слоя клеточной стенки микобактерий туберкулеза – пептидогликана, а в составе пептидогликана активным началом является мурамилдипептид, входящий в состав пептидогликана клеточной стенки практически всех известных как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий. Однако в силу высокой пирогенности и других нежелательных побочных эффектов сам мурамилдипептид оказался непригодным к клиническому использованию. Поэтому начался поиск его структурных аналогов.
Так появился препарат ликопид (глюкозаминилмурамилди-пептид), обладающий наряду с низкой пирогенностью более высоким иммуномодулирующим потенциалом.
Ликопид оказывает иммуномодулирующее действие прежде всего за счет активации клеток фагоцитарной системы иммунитета (нейтрофилов и макрофагов). Последние путем фагоцитоза уничтожают патогенные микроорганизмы и в то же время секретируют медиаторы естественного иммунитета– цитокины (интерлейкин-1, фактор некроза опухоли, колониестимулирующий фактор, гамма-интерферон), которые, воздействуя на широкий спектр клеток-мишеней, вызывают дальнейшее развитие защитной реакции организма. В конечном итоге ликопид воздействует на все три основных звена иммунитета: фагоцитоз, клеточный и гуморальный иммунитет, стимулирует лейкопоэз и регенераторные процессы.
Основные показания к назначению ликопида: хронические неспецифические заболевания легких как в стадии обострения, так и ремиссии; острые и хронические гнойновоспалительные процессы (послеоперационные, посттравматические, раневые), трофические язвы; туберкулез; острые и хронические вирусные инфекции, особенно генитальный и лабиальный герпес, герпетические кератиты и кератоувеиты, опоясывающий лишай, цитомегаловирусная инфекция; поражения шейки матки, вызванные вирусом папилломы человека; бактериальные и кандидозные вагиниты; урогенитальные инфекции.

Синтетические иммуномодуляторы
Это синтетические иммуномодуляторы, полученные путем направленного химического синтеза. К этой группе относятся такие давно известные препараты, как левамизол и диуцифон.
Применяются в качестве средства профилактики и лечения вторичных иммунодефицитных состояний, ассоциированных с радиационными, химическими и инфекционными факторами; при опухолях любой локализации как компонент противоопухолевой терапии с целью повышения чувствительности опухолевых клеток к химиотерапии, в том числе при развитии частичной или полной резистентности; при острых и хронических вирусных гепатитах (В и С) с ликвидацией объективных признаков хронического вирусоносительства; для потенцирования лечебных эффектов антибактериальной терапии хронических обструктивных заболеваний легких; для профилактики послеоперационных гнойных осложнений; для повышения устойчивости организма к разнообразным патологическим воздействиям – инфекционным агентам, химическим и (или) физическим факторам (интоксикация, радиация и т. д.).
К синтетическим иммуномодуляторам относится также большинство индукторов интерферона. Индукторы интерферона представляют собой разнородное по составу семейство высоко– и низкомолекулярных синтетических и природных соединений, объединенных способностью вызывать в организме образование собственного (эндогенного) интерферона. Индукторы интерферона обладают антивирусными, иммуномодулирующими и другими характерными для интерферона эффектами.
Циклоферон – препарат, подобный неовиру (метилглюкаминовая соль карбоксиметиленакридона), низкомолекулярный индуктор интерферона. Иммуномодулирующий эффект циклоферона выражается в коррекции иммунного статуса организма при иммунодефицитных состояниях различного происхождения и аутоиммунных заболеваниях. Циклоферон – единственный из индукторов интерферона, выпускающийся в трех формах: в растворе для инъекций, в таблетках и в виде линимента, каждая из которых имеет свои особенности применения.